Klasyfikacja nadciśnienia płucnego

1.3 Wywołane przez leki i/lub toksyny
1.4 Związane z innymi chorobami
       1.4.1 chorobami tkanki łącznej
       1.4.2 Zakażeniem HIV
       1.4.3 Nadciśnieniem wrotnym
       1.4.4 Wrodzoną wadą serca
       1.4.5 Schistosomatozą
       1.4.6 Przewlekłą niedokrwistością hemolityczną
1.5 Przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków

Grupa 1´. Choroba zarostowa żył płucnych i/lub hemangiomatoza włośniczek płucnychTętnicze nadciśnienie płucne

Idiopatyczne tętnicze nadciśnienie płucne
„Idiopatyczny” to przymiotnik używany w medycynie do określenia stanu lub choroby, która powstaje spontanicznie lub której przyczyna nie jest znana. Słowo pochodzi z języka greckiego ….. (idios), co oznacza „własny” oraz z ….. (pathos), co oznacza „cierpienie”. Idiopatyczne tętnicze nadciśnienie płucne to rzadka postać tętniczego nadciśnienia płucnego, której przyczyna nie jest znana. Zamiennie z określeniem „idiopatyczny” stosuje się przymiotnik „samoistny”. Na idiopatyczne tętnicze nadciśnienie płucne zapadają najczęściej ludzie młodzi, w 2/3 przypadków kobiety. Jest to choroba rzadka, zapadalność na tę chorobę wynosi 1-2 przypadki na milion osób w populacji ogólnej na rok.

Dziedziczne tętnicze nadciśnienie płucne
Postać dziedziczna tętniczego nadciśnienia płucnego obejmuje ok. 11% pacjentów z idiopatycznym tętniczym nadciśnieniem płucnym. Choroba ma podłoże genetyczne, a jedną z przyczyn choroby są mutacje, czyli zmiany budowy materiału genetycznego w komórkach człowieka. Mutacja może dotyczyć budowy genu BMPR2 (gen receptora typu 2. białka morfogenetycznego kości). Receptor ten odpowiada za aktywność niektórych czynników wzrostu w komórce. jednak tylko u około 20% pacjentów z mutacją tego genu rozwija się nadciśnienie płucne, a więc 80% pomimo posiadania tej mutacji pozostaje zdrowa. Obecnie nie ma wskazań do badań genetycznych u pacjentów z TNP, ani ich rodzin, gdyż wykrycie tej lub innych mutacji u pacjenta nie zmienia postępowania z chorym, a jej obecność nie zawsze prowadzi do rozwoju choroby. Analizując drzewa genealogiczne pacjentów z dziedzicznym tętniczym nadciśnieniem płucnym zaobserwowano, że w kolejnych pokoleniach choroba rozwija się we wcześniejszym wieku niż w pokoleniach poprzednich.

Tętnicze nadciśnienie płucne związane z innymi chorobami

(Grupa I) Tętnicze nadciśnienie płucne (TNP) to rzadka postać >nadciśnienia płucnego, którą łączą takie same objawy kliniczne, podobny wynik badania hemodynamicznego oraz prawie identyczny obraz ściany tętnic płucnych oglądanych pod mikroskopem. Uważa się, że na tętnicze nadciśnienie płucne choruje 6% wszystkich pacjentów z nadciśnieniem płucnym. Tętnicze nadciśnienie płucne jest chorobą rzadką, zapada na nią rocznie (cała grupa 1) 4-5 pacjentów na milion osób w populacji ogólnej.

Tętnicze nadciśnienie płucne związane z chorobami tkanki łącznej to NP rozwijające się w przebiegu przewlekłych chorób autoimmunologicznych, których wspólną cechą jest nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna, czyli obronna organizmu. Choroby te należą do kręgu chorób reumatologicznych. Tętnicze nadciśnienie płucne może rozwijać się w przebiegu chorób takich jak: twardzina układowa, toczeń rumieniowaty układowy, mieszana choroba tkanki łącznej, zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe, reumatoidalne zapalenie stawów i inne. W chorobach tych we krwi pojawiają się przeciwciała, które są skierowane przeciwko komórkom własnym organizmu (tzw. autoprzeciwciała). W konsekwencji dochodzi do nieprawidłowej reakcji zapalnej organizmu skierowanej przeciwko własnym komórkom, co może prowadzić do zmian w naczyniach płucnych i rozwoju TNP. Tylko u niektórych chorych z chorobą tkanki łącznej rozwinie się tętnicze nadciśnienie płucne, ale częstość tej choroby w grupie pacjentów z chorobami reumatologicznymi jest znacznie większa niż w populacji ogólnej.

Tętnicze nadciśnienie płucne związane z wrodzoną wadą serca to nadciśnienie płucne, które rozwija się u chorych, którzy od urodzenia mają nieprawidłową budowę serca. Wady wrodzone serca występują u ok. 1% wszystkich noworodków. W wyniku wrodzonej wady serca dochodzi do rozwoju NP na skutek obecności nieprawidłowego połączenia pomiędzy prawą a lewą częścią serca. Krew żylna, uboga w tlen, przepływa z lewego przedsionka lub lewej komory bezpośrednio do prawego przedsionka lub prawej komory serca obciążając krążenie płucne. Po różnym okresie trwania choroby, jeśli wada serca nie zostanie odpowiednio wcześnie wykryta i skutecznie naprawiona chirurgicznie, dochodzi do rozwoju tętniczego nadciśnienia płucnego i odwrócenia przepływu krwi z prawego do lewego serca. Pojawiający się wtedy zespół objawów klinicznych nosi nazwę Zespołu Eisenmengera od nazwiska austriackiego lekarza, Victora Eisenmengera, który w 1897 roku jako pierwszy opisał objawy tej choroby. Wadami serca, które prowadzą do rozwoju Zespołu Eisenmengera są między innymi:

• ubytek w przegrodzie międzykomorowej (VSD), czyli obecność otworu w przegrodzie pomiędzy prawą a lewą komorą
• ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASd), czyli obecność otworu w przegrodzie pomiędzy prawym a lewym przedsionkiem
• drożny przewód tętniczy (PDA), czyli utrzymywanie się po urodzeniu otwartego przewodu tętniczego naczynia łączącego bezpośrednio aortę z tętnicą płucną, który fizjologicznie obecny jest w życiu płodowym i ulega samoistnemu zamknięciu w ciągu kilku godzin po urodzeniu
• inne złożone wady serca, takie jak: całkowity wspólny kanał przedsionkowo-komorowy, wspólny pień tętniczy, nieprawidłowy spływ żył płucnych do prawego przedsionka

Tętnicze nadciśnienie płucne w przebiegu nadciśnienia wrotnego to postać TNP, która rozwija się w przebiegu przewlekłych chorób wątroby prowadzących do rozwoju nadciśnienia wrotnego bez względu na to, czy towarzyszy im marskość czy nie. TNP występuje u ok. 0,5% pacjentów z nadciśnieniem wrotnym.

Tętnicze nadciśnienie płucne w przebiegu zakażenia wirusem HIV to postać TNP, która rozwija się w przebiegu zakażenia wirusem nabytego spadku odporności u człowieka (HIV, ang. human immunodeficiency virus). Przyczyna rozwoju nadciśnienia płucnego w tej chorobie nie jest znana. Zakażenie wirusem HIV często początkowo jest bezobjawowe, przez wiele lat może dawać jedynie dyskretne objawy kliniczne wynikające ze zmniejszenia sprawności układu immunologicznego, a więc zmniejszenia odporności, a w końcowym stadium prowadzi do rozwoju zespołu nabytego upośledzenia odporności AIDS (ang. acquired immunodeficiency syndrome). Tętnicze nadciśnienie płucne może rozwinąć się w każdej fazie zakażenia wirusem HIV.

Leki i/lub toksyny. Wykazano, że stosowanie leków zmniejszających apetyt stosownych przy odchudzaniu (zwanych anorektykami) może prowadzić do rozwoju tętniczego nadciśnienia płucnego. Pierwsze doniesienia o przypadkach rozwoju TNP opisano w latach 60 i 70-tych i dotyczyły one pacjentów stosujących leki o nazwie międzynarodowej fenfluramina, eksfenfluramina, aminoreks. Obecnie z powodu ryzyka rozwoju TNP leki te wycofano z użycia.

Schistosomatoza to choroba pasożytnicza spowodowana przez przywry krwi z rodzaju Schistosoma (łac. Schistosoma haematobium), w której przebiegu może dochodzić do rozwoju tętniczego nadciśnienia płucnego. Jest to częsta przyczyna NP w krajach Afryki, Azji czy Ameryki Południowej.

Przewlekłe niedokrwistości hemolityczne, takie jak: niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, talasemie, sferocytoza wrodzona, stomatocytoza wrodzona, przewlekła niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna mogą, najczęściej po wielu latach trwania choroby, prowadzić do rozwoju TNP.

Przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków to rodzaj tętniczego nadciśnienia płucnego, w którym nie dochodzi do fizjologicznego spadku ciśnienia w tętnicy płucnej po urodzeniu. Choroba zarostowa żył płucnych i/lub hemangiomatoza włośniczek płucnych

(Grupa 1’) Choroba zarostowa żył płucnych to bardzo rzadka choroba spowodowana przewlekłą niedrożnością (zamknięciem) drobnych żyłek i żył płucnych i pogrubieniem ich ścian. Zmiany te prowadzą do utrudnienia przepływu krwi przez te naczynia i w konsekwencji do rozwoju nadciśnienia płucnego. Hemangiomatoza włośniczek płucnych to bardzo rzadka choroba, w której dochodzi do nieprawidłowego rozrostu i zmiany budowy naczyń włosowatych w płucach. Naczynia te rozrastają się nadmiernie i powiększają swoje rozmiary, co powoduje wzrost oporu dla krwi przepływającej przez płuca i w konsekwencji prowadzi do rozwoju nadciśnienia płucnego.

2.1 Dysfunkcją skurczową
2.2 Dysfunkcją rozkurczową
2.3 Wadą zastawkową

Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca (Grupa 2)
Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca to postać NP będąca konsekwencją choroby lewego przedsionka, lewej komory lub zastawek lewego serca (zastawki mitralnej lub aortalnej). Na skutek choroby lewego serca wzrasta ciśnienie w żyłach płucnych, a następnie w tętnicy płucnej. Kluczowe w tej grupie chorób jest leczenie choroby podstawowej, czyli choroby lewego serca prowadzącej do rozwoju NP.

3.1 Przewlekła obturacyjna choroba płuc
3.2 choroba śródmiąższowa płuc
3.3 Inne choroby płuc z mieszanym wzorcem restrykcyjnym i obturacyjnym
3.4 obturacyjny bezdech senny
3.5 Hipowentylacja pęcherzykowa 3.6 długotrwałe przebywanie na dużych wysokościach
3.7 Wady rozwojowe
Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób układu oddechowego i/lub hipoksji (Grupa 3)
Jest to postać nadciśnienia płucnego, która rozwija się w przebiegu różnych chorób płuc lub przewlekłej hipoksji czyli niedotlenienia. Przewlekła hipoksemia, czyli zmniejszone utlenowanie krwi przepływającej przez płuca, powoduje odruchowy skurcz tętnic płucnych różnego kalibru, a po wielu latach trwania choroby ich przebudowę, pogrubienie ścian naczyń i/lub zmniejszenie ich liczby w związku z ubytkiem tkanki płucnej, co prowadzi do rozwoju nadciśnienia płucnego. Kluczowe w leczeniu tej postaci NP jest leczenie choroby płuc i w razie potrzeby tlenoterapia.

Przewlekłe nadciśnienie płucne zakprzepowo-zatorowe (Grupa 4)

Przewlekłe nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe to postać nadciśnienia płucnego spowodowana zamknięciem tętnicy płucnej i/lub jej odgałęzień przez materiał zakrzepowo-zatorowy. Choroba jest rzadkim powikłaniem ostrej zatorowości płucnej polegającej na zamknięciu tętnic płucnych przez skrzepliny, które dostają się tam z krążeniem krwi, najczęściej z żył głębokich kończyn dolnych. Skrzepliny w większości w ciągu kilku tygodni-miesięcy ulegają rekanalizacji (rozpuszczeniu), a leczenie przeciwzakrzepowe zapobiega nawrotowi choroby. U 0,5-5,0% pacjentów, którzy przeżyli ostrą zatorowość płucną nie dochodzi do rozpuszczenia skrzeplin, przerastają one tkanką łączną i przewlekle blokują przepływ krwi przez tętnice płucne, co prowadzi do rozwoju NP. Nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe może też wystąpić u chorego, u którego nie rozpoznano nigdy wcześniej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Wszyscy pacjenci z tej grupy powinni podlegać przez całe życie leczeniu przeciwzakrzepowemu doustnym antykoagulantem. Niektórzy pacjenci mogą być skutecznie leczeni za pomocą endarteriektomii płucnej, zabiegu kardiochirurgicznego, podczas którego materiał zakrzepowo-zatorowy wraz z błoną wewnętrzną usuwany jest z tętnic płucnych.

5.1 choroby hematologiczne: zespoły mieloproliferacyjne, splenektomia
5.2 choroby układowe: sarkoidoza, histiocytoza z komórek langerhansa, limfangioleiomiomatoza, neurofibromatoza, zapalenie naczyń
5.3 choroby metaboliczne: choroba spichrzania glikogenu, choroba Gauchera, choroby tarczycy
5.4 Inne: ucisk przez guz, włókniejące zapalenie śródpiersia, przewlekła niewydolność nerek leczona dializami

Nadciśnienie płucne o niejasnej przyczynie lub patomechanizmie wieloczynnikowym (Grupa 5)
Grupa 5 obejmuje wiele innych chorób i zaburzeń, które mogą prowadzić do rozwoju nadciśnienia płucnego, a ich przyczyna jest złożona lub nie do końca poznana.