Diagnostyka Nadciśnienia Płucnego

Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej jest badaniem łatwo dostępnym, bezbolesnym i nieinwazyjnym. Wykonuje się je zazwyczaj w dwóch projekcjach: tylno-przedniej oraz bocznej. Na zdjęciu rentgenowskim widoczne są zmiany typowe dla nadciśnienia płucnego, a więc poszerzenie pnia płucnego, powiększona sylwetka serca (prawa komora i prawy przedsionek) oraz zmniejszony przepływ krwi przez naczynia płucne.

Jest to najprostsze i najczęściej wykonywane badanie w diagnostyce chorób serca. Może być ono wykonane w warunkach ambulatoryjnych i wielokrotnie powtarzane. Z tego powodu jest ono dobrym narzędziem w dalszym monitorowaniu postępów choroby. W trakcie jego wykonywania pacjent pozostaje w spoczynku, a do skóry jego klatki piersiowej i kończyn (górnych i dolnych) przy pomocy specjalnych uchwytów lub przyssawek zamocowane są elektrody rejestrujące elektryczną aktywność serca. Na podstawie graficznego zapisu przebiegu badania, doświadczony lekarz może dostrzec zmiany charakterystyczne dla chorych z TNP, a więc: przeciążenie i powiększenie prawej komory i prawego przedsionka, zaburzenia rytmu serca (arytmie), oraz zaburzenia przewodzenia serca. W przypadku nieprawidłowej, nierównej pracy serca lekarz może zlecić całodobowe monitorowanie aktywności serca. Jest to tzw. EKG metodą Holtera. W trakcie tego badania pacjent przez całą dobę ma przyklejone do klatki piersiowej jednorazowe elektrody, które za pomocą kabelków połączone są z niewielkim urządzeniem rejestrującym pracę serca. W tym czasie pacjent nie powinien ograniczać codziennej aktywności fizycznej, gdyż rolą tego badania jest obserwacja czynności serca w trakcie dnia (praca, aktywny wypoczynek, sen).

pozwala na postawienie wstępnej diagnozy, którą potwierdza się innymi specjalistycznymi badaniami. Ten nieinwazyjny i bezbolesny test pozwala dostrzec przerost prawej komory serca, charakterystyczny dla TNP oraz ocenić stopień zaawansowania choroby. Umożliwia wstępne oszacowanie wartości skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej, a także rozpoznanie przyczyny TNP, o ile przyczyna ta umiejscowiona jest w sercu (choroby lewego serca, wrodzone wady serca). W sytuacjach, gdy niektóre naczynia i struktury serca położone blisko przełyku nie są widoczne w zwykłym badaniu echokardiograficznym, wykonuje się echo przezprzełykowe. Polega ono na wprowadzeniu w znieczuleniu miejscowym do przełyku elastycznego przewodu z głowicą ultrasonograficzną. Badanie to umożliwia dokładniejszą ocenę zastawek, wad serca oraz dostrzeżenie ewentualnych skrzeplin. Wykonanie klasycznego echa serca nie wymaga żadnych przygotowań ze strony pacjenta. Przed badaniem przezprzełykowym pacjent powinien pozostawać na czczo 4 godziny, ma założone wkłucie do żyły obwodowej, tzw. wenflon (na wypadek konieczności podania leku tą drogą), a bezpośrednio przed wykonaniem badania należy usunąć ruchome protezy zębowe.

jest badaniem wykonywanym u pacjentów, u których podejrzewa się występowanie nadciśnienia płucnego zakrzepowo-zatorowego. Badanie wykonywane jest w Pracowni Izotopowej Zakładu Medycyny Nuklearnej. Nie wymaga ono specjalnego przygotowania ze strony pacjenta. Przed badaniem zakładane jest wkłucie do żyły obwodowej, przez które podawane są znakowane izotopem naturalne białka krwi (tzw. albuminy). Dzięki temu znacznikowi, albuminy po dotarciu wraz z krwią do tętniczek płucnych, emitują promieniowanie wykrywalne przez specjalną kamerę i przedstawiane w formie zdjęć. Zatorowość płucna widoczna jest jako ogniska miejscowego unieruchomienia cząstek znakowanej albuminy w naczyniach, tzn. obszary niezaopatrywane w krew z powodu zamknięcia naczynia nie wypełniają się. Scyntygrafia perfuzyjna płuc jest badaniem bezpiecznym. Podawana dawka izotopu obliczana jest na podstawie wzorów uwzględniających masę i powierzchnię ciała. Jest ona tak mała, że nie zaszkodzi ani pacjentowi, ani osobom w jego otoczeniu. Badanie zawsze koniecznie musi być uzupełnione zdjęciem przeglądowym RTG.

Spiralna tomografia komputerowa klatki piersiowej uwidacznia szczegółowo: prawy przedsionek serca, prawą komorę serca, pień płucny, tętnice płucne i żyły płucne (prowadzące krew do lewego przedsionka serca). U pacjentów z przewlekłym zatorowo–zakrzepowym nadciśnieniem płucnym wykonywane jest w celu precyzyjnej oceny lokalizacji zmian zakrzepowo-zatorowych. U pozostałych chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym pozwala zmierzyć szerokość pnia płucnego wraz z jego odgałęzieniami oraz szerokość i lokalizację tętnic oskrzelowych. Badanie można przeprowadzić u wszystkich chorych, u których istnieją przeciwwskazania do wykonania klasycznej arteriografii, lub gdy zachodzi potrzeba monitorowania zastosowanego leczenia. Przynajmniej 4 godziny przed wykonaniem tomografii pacjent nie może przyjmować pokarmów stałych i płynów.

Arteriografia tętnic płucnych jest najpewniejszą metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu zatoru tętnicy płucnej. Jest to inwazyjny zabieg pozwalający na bezpośrednie uwidocznienie miejsca zatoru lub jego braku w tętnicach płucnych. Wykonuje się go u pacjentów z podejrzeniem zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego oraz u pacjentów ze zdiagnozowanym już tym typem nadciśnienia płucnego, przygotowywanych do zabiegu operacyjnego.
Podczas arteriografii przez żyłę szyjną lub udową pod kontrolą rentgenowską wprowadza się cewnik naczyniowy, umieszczony w założonej wcześniej „koszulce naczyniowej”. Ponieważ zazwyczaj arteriografia poprzedzona jest cewnikowaniem prawego serca, do obu badań wykorzystuje się tę samą „koszulkę naczyniową”. Po wstrzyknięciu do krwi kontrastu, wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich. Pozwala to na uwidocznienie naczyń, ich odgałęzień i zmian chorobowych w nich występujących. Przed wykonaniem badania pacjent powinien pozostawać przynajmniej 6 godzin na czczo.

Badaniem rozstrzygającym o rozpoznaniu tętniczego nadciśnienia płucnego jest cewnikowanie prawej komory serca i bezpośredni pomiar ciśnienia krwi w prawym przedsionku, prawej komorze serca oraz w tętnicy płucnej. Wykonuje się je rutynowo podczas pierwszego pobytu w specjalistycznym ośrodku w celu potwierdzenia diagnozy występowania tętniczego nadciśnienia płucnego oraz podczas wizyt kontrolnych, zwłaszcza przed podjęciem leczenia o zmianie leczenia celowanego na tętniczki płucne.
Badanie wykonywane jest w pracowni hemodynamiki, pacjent przez cały czas jego trwania pozostaje w pozycji leżącej. Po nakłuciu igłą żyły szyjnej, podobojczykowej lub udowej lekarz zakłada tzw. „koszulkę naczyniową”. Następnie wprowadza nią cewnik (Swana-Ganza) i przez prawy przedsionek, prawą komorę dociera do tętnicy płucnej. Umiejscowienie cewników kontroluje się przy pomocy zapisu ciśnień lub przy pomocy prześwietlenia rentgenowskiego. Cewnikowanie prawego serca umożliwia zbadanie ciśnienia tętniczego w tętnicy płucnej, które w nadciśnieniu płucnym przekracza wartość 25 mmHg w spoczynku.

Na początku diagnostyki, w trakcie cewnikowania prawego serca wykonuje się również test reaktywności naczyń płucnych. Test polega na inhalacji substancji rozszerzających naczynia płucne: tlenku azotu przy pomocy specjalnej maseczki lub iloprostu przez specjalny inhalator. W trakcie badania wykonuje się pomiary ciśnienia, pojemności minutowej serca (objętość krwi, jaką serce tłoczy w ciągu jednej minuty do naczyń krwionośnych) oraz saturację krwi w krążeniu płucnym.
Pozytywny wynik testu, a więc rozszerzenie się naczyń płucnych i spadek oporu płucnego oraz średniego ciśnienia w tętnicy płucnej obserwuje się zaledwie u 10% chorych, potocznie nazywanych „responderami”. Reaktywność naczyń umożliwia zastosowanie leczenia zachowawczego z wykorzystaniem blokerów kanału wapniowego – lekami tanimi i ogólnie dostępnymi. Czas dobrej odpowiedzi naczyń płucnych na leki rozkurczowe jest trudny do przewidzenia. Z tego powodu pacjenci powinni być poddawani okresowej kontroli hemodynamicznej łącznie z testem reaktywności naczyń płucnych. Pogorszenie samopoczucia, spadek tolerancji wysiłku fizycznego może oznaczać wygasanie dobrej reakcji na stosowane leki. Należy to zgłosić lekarzowi prowadzącemu, który może rozważyć konieczność zmiany dotychczasowej terapii.

Test jest miarodajną, powtarzalną, i tanią metodą oceny tolerancji wysiłku u chorych. Polega on na przejściu jak najdłuższego dystansu w ciągu 6 minut w dogodnym dla pacjenta tempie. Badanie przeprowadza się pod opieką rehabilitanta na korytarzu o długości przynajmniej 20-30 m. Przed rozpoczęciem i po zakończeniu marszu zaleca się dokonanie w pozycji siedzącej pomiarów tętna, ciśnienia tętniczego oraz saturacji krwi włośniczkowej.

Podstawowym objawem nadciśnienia płucnego jest nietolerancja wysiłku związana z postępującą niewydolnością serca. Stopień tej niewydolności określa klasyfikacja czynnościowa Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Klasyfikacja ta została opracowana przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne NYHA (New York Heart Association) i przystosowana dla chorych z nadciśnieniem płucnym. Istnieją cztery klasy umożliwiające ocenę intensywności objawów choroby:

I KLASA

Chorzy z nadciśnieniem płucnym, u których zwykła aktywność fizyczna nie jest ograniczona, nie wywołuje duszności, zmęczenia, bólu w klatce piersiowej ani stanu przedomdleniowego.

II KLASA

Obejmuje chorych z niewielkimi ograniczeniami codziennej aktywności fizycznej. Dolegliwości nie występują w stanie spoczynku, a jedynie przy wykonywaniu dużych wysiłków.

III KLASA

Aktywność fizyczna chorych zakwalifikowanych do tej klasy jest w znacznym stopniu ograniczona. Wykonywanie codziennych czynności (samodzielne mycie się, ubieranie czy spacer) wywołuje zmęczenie, duszność i kołatanie serca. W spoczynku objawy nadal nie występują.

IV KLASA

Objawy prawokomorowej niewydolności serca pojawiają się w spoczynku. Jakakolwiek aktywność fizyczna powołuje nasilenie się objawów.

W trakcie pobytu chorego w szpitalu wykonywane są także inne badania. Niektóre wykorzystywane są w trakcie pierwszego pobytu chorego w szpitalu i służą znalezieniu przyczyny nadciśnienia płucnego. Inne wykonywane są podczas wizyt  kontrolnych    i pozwalają określić stopień zaawansowania choroby.

• Oznaczenie przeciwciała przeciw wirusowi HIV (wirus nabytego upośledzenia odporności)
• oznaczenie miana przeciwciał przeciwjądrowych ANA, w celu wykluczenia/bądź potwierdzenia istnienia chorób reumatoidalnych jako przyczyny nadciśnienia płucnego
• USG jamy brzusznej z badaniem dopplerowskim żył doprowadzających i odprowadzających krew z wątroby – w celu wykluczenia marskości wątroby oraz nadciśnienia płucnego spowodowanego nadciśnieniem wrotnym.
• Gazometria krwi oznacza poziom tlenu transportowanego we krwi. Sprawdzana jest również równowaga kwasowo-zasadowa organizmu. W przypadku gazometrii krwi tętniczej krew pobierana jest z tętnicy w nadgarstku, ramieniu lub udzie. Gazometria arterializowana krwi włośniczkowej pobierana jest z płatka usznego, po uprzednim posmarowaniu go substancją rozszerzej
• Stężenie NT-proBNP lub BNP (markerów biochemicznych) – podwyższone stężenie spowodowane jest zwiększonym naprężeniem ściany mięśnia sercowego. Wzrost stężenia markerów jest proporcjonalny do stopnia zaawansowania choroby.
• Morfologia krwi, ocenia funkcjonowanie podstawowych narządów (nerek i wątroby), stężenie hormonów tarczycy, krzepnięcia krwi.
• Spirometria lub pletyzmografia,   nieinwazyjne badania umożliwiające na ocenę czynności oddechowej i polegające na pomiarze objętości i pojemności płuc oraz wielkości przepływu powietrza w drogach oddechowych.