Leczenie farmakologiczne tętniczego nadciśnienia płucnego

Leki przeciwzakrzepowe (antykoagulanty) to leki, które zmniejszają lepkość krwi i w ten sposób zmniejszają ryzyko powstawania zakrzepów. Ryzyko takie jest szczególnie wysokie u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca, prowadzącą do zmniejszonego rzutu serca i zwolnienia przepływu krwi. Antykoagulanty są podawane doustnie w postaci tabletek. U wszystkich pacjentów leczonych doustnym antykoagulantem z grupy antywitaminy K, w Polsce acenokumarolem lub warfaryną, konieczna jest stała okresowa kontrola wskaźnika INR (ang. International Normalized Ratio), który wskazuje na skuteczność leczenia przeciwzakrzepowego. Najczęściej wartość wskaźnika INR u chorych z TNP powinna być utrzymywana w przedziale pomiędzy 1,7 do 2,5, ale zalecany zakres może być inny np. 2,0-3,0, o czym decyduje lekarz. Dla pacjenta jest bardzo ważne, aby ustalić ten zakres precyzyjnie z lekarzem prowadzącym i zgodnie z zaleceniem kontrolować skuteczność leczenia. Należy pamiętać, że INR utrzymywany w ustalonym przedziale oznacza, że leczenie jest skuteczne. INR powyżej zalecanej wartości świadczy o zwiększonym ryzyku krwawienia, a INR poniżej zalecanej wartości świadczy o zbyt małej skuteczności leczenia i utrzymującym się ryzyku zakrzepów. Należy pamiętać, że niektóre pokarmy oraz niektóre leki, w tym np. przeciwbólowe leki dostępne bez recepty jak paracetamol (np. Panadol, Apap), niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. Ibuprom, Nurofen), leki ziołowe, alkohol mogą wpływać na INR i skuteczność leczenia przeciwzakrzepowego, dlatego włączenie takich leków powinno się przedyskutować z lekarzem prowadzącym. Decydując o włączeniu leczenia przeciwzakrzepowego u pacjenta z TNP, lekarz bierze pod uwagę rodzaj nadciśnienia płucnego (np. chorzy z TNP w przebiegu wady serca nie wymagają takiego leczenia), indywidualne ryzyko krwawienia, w tym obecność chorób je zwiększających, jak np. aktywna choroba wrzodowa żołądka, uraz, zabieg operacyjny, konieczność przewlekłego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych czy leków przeciwpłytkowych. O częstości kontroli INR decyduje lekarz, ale typowo nie powinna ona być rzadsza niż 1 raz w miesiącu. Wskaźnik INR oznacza się w laboratorium blisko miejsca zamieszkania. Na rynku dostępne są też aparaty, które umożliwiają kontrolę INR w warunkach domowych. W szczególnych sytuacjach jako leczenie przeciwzakrzepowe stosowane są heparyny drobnocząsteczkowe (enoksaparyna (Clexane), nadroparyna (Fraxiparine)) lub nowy doustny antykoagulant – rivaroxaban (Xarelto)

Leki moczopędne (diuretyki) to leki zmniejszające objawy niewydolności prawej komory serca związane z zatrzymaniem płynów w organizmie: obrzęki kończyn dolnych, powiększenie wątroby i śledziony, wodobrzusze. Ich działanie ma na celu ułatwienie usuwania nadmiaru nagromadzonego płynu z organizmu. Często stosowanymi lekami moczopędnymi u chorych z NP są: furosemid, spironolakton i hydrochlorotiazyd. Leki te mogą być podawane doustnie w formie tabletek (furosemid, spironolakton, hydrochlorotiazyd) lub w cięższych przypadkach dożylnie (furosemid i spironolakton). Stosując leki moczopędne należy okresowo monitorować stężenie potasu we krwi. Furosemid i hydrochlorotiazyd ułatwiają usuwanie potasu z organizmu i najczęściej konieczne jest jego uzupełnienie, natomiast spironolakton ułatwia zatrzymywanie potasu w organizmie.

Digoksyna jest to lek powodujący wzrost kurczliwości komór serca oraz zmniejszenie szybkości pracy serca, czyli ilości uderzeń serca na minutę. Nie ma badań klinicznych, które by jednoznacznie wykazywały, że te działania są klinicznie korzystne u chorych z NP i niewyrównaną niewydolnością serca i dlatego lek ten nie jest stosowany często. W praktyce digoksynę stosuje się prawie wyłącznie u pacjentów z NP, którzy mają tachykardię (szybką czynność serca) albo nadkomorowe zaburzenia rytmu, np. migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy.

Hipoksemia, czyli zmniejszona zawartość tlenu we krwi w spoczynku, u pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym przybiera najczęściej niewielkie nasilenie i nie wymaga leczenia. U chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym i wrodzoną wadą serca pewna ilość krwi żylnej, czyli ubogiej w tlen, dostaje się do krążenia systemowego z pominięciem płuc, więc hipoksemia może mieć większe nasilenie, ale jest skutkiem, a nie przyczyną choroby i nie wymaga leczenia.

U niektórych pacjentów z NP można obserwować pogorszenie utlenowania krwi podczas wysiłku fizycznego związane z obecnością drożnego otworu owalnego. Otwór owalny występuje fizjologicznie w życiu płodowym w przegrodzie międzyprzedsionkowej łącząc prawy i lewy przedsionek, co ważne jest dla prawidłowego funkcjonowania płodowego krążenia krwi. Po porodzie u większości osób otwór owalny zarasta w ciągu pierwszego roku życia. Czasem nie ulega on całkowitemu zamknięciu. U tych osób, gdy dochodzi do rozwoju NP, przez otwór owalny, który jest zamknięty w spoczynku, ale może ulec otwarciu podczas wysiłku fizycznego, przepływa krew żylna uboga w tlen bezpośrednio z krążenia systemowego do krążenia płucnego, tak jak w NP związanym z wadą serca. Paradoksalnie, może to być korzystne dla pacjenta z TNP, bo zwiększa przepływ krwi przez ważne dla życia narządy.

Tlenoterapia, czyli podawanie tlenu z zewnątrz ze specjalnego aparatu, zwanego koncentratorem tlenu, przez mały plastikowy wężyk, którego zakończenie umieszczone jest w otworach nosowych (tzw. wąsy donosowe) lub specjalną maseczkę, jest wskazana tylko u nielicznych chorych z TNP. U większości chorych z TNP przewlekła tlenoterapia nie przynosi istotnych korzyści i zaleca się ją jedynie wtedy, gdy podczas próby tlenoterapii można uzyskać saturację, czyli wysycenie krwi tętniczej tlenem, powyżej 90%.

Antagoniści wapnia to leki, które działają rozszerzająco na naczynia, w tym także naczynia płucne, powodując ich rozkurcz. W medycynie efekt ten nazywa się efektem naczyniorozszerzającym lub inaczej wazodylatacyjnym. Zmniejszenie oporu płucnego przez leki wazodylatacyjne stało się jednym z pierwszych sposobów leczenia celowanego na tętniczki płucne, które okazało się skuteczne u wybranych pacjentów z TNP.

Ta korzyść uwidacznia się jednak tylko u pacjentów z TNP, którzy odpowiadają pozytywnie, czyli są „responderami” w ostrym teście reaktywności naczyń płucnych, przeprowadzanym podczas badania hemodynamicznego. Taką odpowiedź wykazuje tylko ok. 10% pacjentów z TNP. Responderzy odpowiadają pozytywnie na przewlekłe leczenie antagonistami wapnia, z których najczęściej stosowane są diltiazem, nitrendypina i amlodypina. Wszystkie te leki stosowane są drogą doustną w postaci tabletek. Niestety nie można precyzyjnie określić czasu utrzymywania się reaktywności naczyń płucnych u tych chorych. U nie-responderów leki te mogą być szkodliwe i nie powinny być stosowane.

Trzy grupy leków, które działają na tętniczki płucne powodując zmniejszenie zaburzonej funkcji śródbłonka, tzw. dysfunkcji śródbłonka, są powszechnie stosowane do leczenia pacjentów z TNP. Należą do nich: prostanoidy, antagoniści receptorów dla endoteliny, inhibitory fosfodiesterazy typu 5 oraz stymulator cyklazy guanylowej.

Komórki śródbłonka są komórkami, które pokrywają od wewnątrz ścianę naczyń krwionośnych i mają zdolność do produkcji różnych substancji (tzw. mediatorów), które pełnią rolę regulującą funkcję komórek krwi oraz mięśni gładkich naczyń. U pacjentów z TNP zaburzona jest funkcja komórek śródbłonka, dochodzi do nadmiernej produkcji substancji, które ułatwiają skurcz naczyń i powodują nadmierne namnażanie się komórek (endotelina-1 i tromboksan A2), a dochodzi do zmniejszonej produkcji substancji, które powodują rozkurcz naczyń i mają działanie antyproliferacyjne, czyli zmniejszające namnażanie się komórek (prostacyklina i tlenek azotu). To zaburzenie równowagi pomiędzy substancjami kurczącymi i rozszerzającymi naczynia powoduje, że naczynia pozostają stale w skurczu, dochodzi do wzrostu ciśnienia przepływającej przez nie krwi i proliferacji komórek budujących ścianę naczynia, co ostatecznie powoduje zwężenia naczyń i prowadzi do rozwoju nadciśnienia płucnego.

Obecnie główne strategie terapeutyczne mają na celu skorygowanie dysfunkcji śródbłonka naczyń płucnych i polegają na zablokowaniu działania nadmiernie produkowanych substancji i/lub dostarczeniu brakujących substancji rozszerzających naczynia.

Niekorzystne efekty związane z nadmiarem endoteliny wyrównuje się poprzez podawanie leków, które blokują receptory dla endoteliny, czyli miejsce jej wiązania w różnych komórkach. Zmniejszone stężenie tlenku azotu uzupełniane jest przez leki, inhibitory fosfodiesterazy typu 5, które wpływają na opóźnienie rozkładu naturalnie produkowanego tlenku azotu w organizmie. Niedobór prostacykliny uzupełniany jest przez podawanie jej analogów.

Prostanoidy są lekami, które są analogami prostacykliny. Prostacyklina jest substancją produkowaną w sposób naturalny przez komórki śródbłonka i pełni funkcję antyproliferacyjną i naczyniorozszerzającą na poziomie naczyń płucnych oraz powoduje mniejszą agregację płytek krwi. Zmniejszona produkcja prostacykliny przez śródbłonek powoduje, że naczynia płucne mają mniejszą zdolność do rozkurczu i dochodzi także do proliferacji komórek ściany naczynia.

Głównymi prostanoidami stosowanymi w praktyce klinicznej są:

• epoprostenol (Flolan) – w Polsce niedostępny
• epoprostenol termostabilny (Veletri) – zarejestrowany w Polsce, obecnie oczekuje na decyzję refundacyjną
• beraprost sodu – w Polsce niedostępny
• iloprost (Ventavis) • treprostinil sodu (Remodulin)

Iloprost (Ventavis) jest stabilnym analogiem prostacykliny stosowanym drogą wziewną, którego działanie farmakologiczne po podaniu w inhalacji polega na bezpośrednim rozszerzeniu naczyń łożyska tętniczego płuc. Tą drogą podawania można uniknąć wielu niedogodności związanych ze stosowaniem prostanoidów przez cewniki naczyniowe. Co więcej takie stosowanie umożliwia zachowanie wybiórczego działania leku na tętniczki płucne i zmniejsza jego wpływ na krążenie systemowe. Dzięki temu rzadziej występują objawy niepożądane, które mogą się ujawniać jako zawroty głowy, uderzenia gorąca, zaczerwienienie skóry, obrzmienie i ból ślinianek. Leczenie iloprostem (Ventavisem) ma korzystne działanie dla pacjentów: zmniejsza objawy kliniczne, poprawia wydolność wysiłkową (zdolność do wykonywania wysiłków fizycznych), poprawia parametry hemodynamiczne, zmniejsza częstość zaostrzeń choroby i konieczność hospitalizacji.

Podawanie leku wymaga stosowania specjalnego aparatu umożliwiającego podawanie leku w postaci odpowiedniego aerozolu. Podczas inhalacji i aktu wdechu aparat produkuje lek w takich cząsteczkach, które umożliwiają dotarcie leku aż do przestrzeni międzypęcherzykowej w płucach. Aparaty wykorzystywane do innych leków stosowanych w postaci aerozolu nie mogą być używane do podawania iloprostu, gdyż powodują dostanie się rozpylanego aerozolu przez drogi oddechowe tylko do poziomu oskrzeli, więc lek nie dociera do naczyń płucnych i byłby nieskuteczny w leczeniu nadciśnienienia płucnego. Leczenie iloprostem (Ventavisem)polega na przyjmowaniu od sześciu do dziewięciu inhalacji na dobę w stałych odstępach czasu (każda trwa od 6-ciu do 8-miu minut przy prawidłowej inhalacji), co zapewnia efekt działania leku przez całą dobę. Iloprost jest dosyć dobrze tolerowany przez pacjentów, a mała wielkość inhalatora umożliwia stosowanie leku w różnych warunkach i nie ogranicza aktywności i mobilności pacjenta. Najczęściej występującym działaniem niepożądanym jest zaczerwienienie twarzy, ból żuchwy lub suchość w jamie ustnej.

Treprostinil sodu (Remodulin) jest analogiem prostacykliny, który powoduje bezpośrednie rozszerzenie naczyń krwionośnych w krążeniu płucnym i systemowym oraz zmniejsza agregację płytek krwi. Na skutek rozszerzania naczyń zmniejsza się obciążenie następcze prawej i lewej komory, zwiększa się objętość wyrzutowa oraz pojemność minutowa serca. Lek jest stabilny chemicznie, ma okres półtrwania 3-4 godziny, stosuje się go przez specjalną małą pompę, która umożliwia stały wlew leku drogą podskórną. Remodulin podawany jest w ciągłym wlewie podskórnym za pomocą małej pompy mikroinfuzyjnej (pompa Mini-Med), połączonej przez niewielki cewnik zakończony małą kaniulą. Koniec kaniuli znajduje się w tkance podskórnej, najczęściej w okolicy brzucha, gdzie u człowieka jest największa ilość nagromadzonej tkanki tłuszczowej. Miejscem wkłucia najczęściej pozostaje okolica brzucha, ale może być też ramię, bądź biodro. W pompie znajduje się mała strzykawka, przez którą lek w sposób stały podawany jest we wlewie ciągłym przez 24 godziny. Lek w strzykawce powinien być wymieniany co 3 dni, a kaniula podskórna może być wymieniana rzadziej (niektórzy pacjenci utrzymują ją na skórze brzucha nawet 7 dni). Badania wykazały, że forma podawania podskórnego leku jest bardzo skuteczna. Najczęstszym działaniem niepożądanym treprostinilu sodu jest ból w miejscu wkłucia kaniuli podskórnej, który w rzadkich przypadkach może być nawet powodem odstawienia leku. Należy pamiętać, że leczenia nie powinno się nagle przerywać. Inne objawy niepokojące, wymagające konsultacji z zespołem leczącym, to obrzęk, zaczerwienienie skóry, wyciek ropny z okolicy wkłucia. Intensywność miejscowej reakcji zapalnej jest różnie nasilona u pacjentów. W większości przypadków jest ograniczona, pojawia się tylko po zmianie kaniuli podskórnej i po kilku dniach ustępuje, ale czasem może mieć bardziej intensywny charakter. Inne działania niepożądane podczas stosowania treprostinilu to: bóle głowy, zaczerwienienie twarzy, biegunka, ale występują one znacznie rzadziej. Pacjentom, którzy nie tolerują wlewu podskórnego ze względu bolesne odczyny miejscowe od niedawna można zaproponować leczenie pompą wszczepianą pod skórę brzucha. Pompa jest napełniania co 28 dni i przez ten czas podaje lek bezpośrednio do żyły głównej górnej.

Endotelina-1 to białko produkowane przez komórki śródbłonka naczyniowego odpowiadające za skurcz naczyń, pobudzające proliferację komórek mięśniowych w ścianie naczyń i ich pogrubienie. Neurohormon endotelina-1 (ET-1) jest jednym z najsilniejszych czynników naczyniokurczących w ustroju, sprzyja zwłóknieniu, rozrostowi komórek, przerostowi serca, jego przebudowie i wykazuje działanie prozapalne. Udokumentowano, że u chorych z TNP stężenie endoteliny we krwi w krążeniu płucnym jest podwyższone. Działanie endoteliny jest możliwe przez dwa receptory: typu A i typu B. Oba receptory znajdują się w dużych ilościach w naczyniach płucnych. Receptory typu A znajdują się na powierzchni śródbłonka naczyń i ich pobudzenie powoduje skurcz, przebudowę i pogrubienie ściany naczyń. Receptory typu B występują na powierzchni śródbłonka naczyń i efektem ich pobudzenia jest rozkurcz naczyń, a więc efekt korzystny. Niestety receptory typu B obecne są także na komórkach mięśni gładkich naczyń i pobudzanie tych ostatnich daje taki sam efekt, jak pobudzenie receptorów typu A, a więc skurcz naczyń. Antagoniści receptora dla endoteliny to leki, które blokują oba receptory lub tylko jeden z typów receptora dla endoteliny i w ten sposób znoszą niekorzystny efekt działania tego białka w organizmie człowieka. Skuteczność wybiórczych i niewybiórczych antagonistów receptora dla endoteliny jest podobna.

Bosentan (Tracleer, Stayveer) to doustny niewybiórczy antagonista receptorów dla endoteliny typu A i typu B. Lek ten jest zatwierdzony i zarejestrowany do leczenia chorych z TNP w przebiegu wady serca pod postacią zespołu Eisenmengera, z przeciekiem pomiędzy krążeniem systemowym i płucnym. Skuteczność leczenia została udokumentowana także u chorych z idiopatycznym tętnicznym nadciśnieniem płucnym oraz tętniczym nadciśnieniem płucnym związanym z chorobami tkanki łącznej. lek stosuje się doustnie w tabletkach dwa razy na dobę. Leczenie zaczyna się od małych dawek leku 62,5 mg dwa razy na dobę, po 4 tygodniach zwiększa dawkę do 125 mg dwa razy na dobę. leczenie bosentanem jest dobrze tolerowane. Podczas leczenia konieczna jest systematyczna kontrola aktywności enzymów wątrobowych: aminotransefrazy asparaginowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT) przynajmniej 1 raz w miesiącu przez cały okres leczenia! Konieczna jest okresowa kontrola stężenia bilirubiny i morfologii krwi. Zwiększenie aktywności tych enzymów stwierdza się nawet u 8-10% pacjentów, co może wymagać okresowego zmniejszenia dawki leku lub wręcz zaprzestania leczenia, o czym w każdym przypadku decyduje lekarz.

Ambrisentan (Volibris) to selektywny antagonista receptorów dla endoteliny, blokujący wybiórczo receptory typu A. Lek w bardzo małym stopniu zwiększa ryzyko wzrostu enzymów wątrobowych, które szacowane jest na 0,8-3,0%. Pomimo tego, podobnie jak bosentan, wymaga regularnych kontroli aktywności transaminaz. lek stosowany jest doustnie w formie tabletek jeden raz na dobę w dawce 5 mg, maksymalnie 10 mg. Częściej niż inne leki z tej grupy może powodować obrzęki kończyn dolnych.

Macitentan (Opsumit) jest najnowszym przedstawicielem grupy antagonistów (blokerów) receptora endotelinowego. Charakteryzuje się największą penetracją do elementów ściany naczynia i minimalną tylko toksycznością wątrobową. Może powodować niedokrwistość. Jest podawany w tabletkach, 1 raz na dobę. Obecnie trwa proces refundacyjny Opsumitu.

Trzecią klasę leków stosowanych w leczeniu TNP stanowią inhibitory receptorów fosfodiesterazy typu 5, enzymu, który odpowiada za rozkład czyli unieczynnianie tlenku azotu. Tlenek azotu jest substancją produkowaną przez komórki śródbłonka naczyń, a jego głównym efektem działania jest rozszerzenie naczyń. Tlenek azotu zmniejsza też agregację płytek krwi. Tlenek azotu stosowany jest przez maseczkę podczas cewnikowania prawego serca w celu oceny, czy naczynia płucne mają zachowaną zdolność do rozkurczu. Niestety efekt tak stosowanego tlenku azotu trwa bardzo krótko i nie pozwala na stosowanie go w leczeniu przewlekłym. Zastosowanie leków, które pośrednio zwiększają stężenie tlenku azotu naturalnie wytwarzanego w komórkach ustroju jest bardzo atrakcyjne. Tlenek azotu działa poprzez małe białko, które przekazuje sygnał w komórce i nosi nazwę cyklaza guanylowa (cGMP). Cyklaza guanylowa jest rozkładana przez fosfodiesterazę typu 5. Jeśli niszczenie cGMP zostanie zahamowane i wzrasta jego stężenie, to w konsekwencji wzrasta stężenie tlenku azotu i dochodzi do rozkurczu naczyń, w tym naczyń płucnych.

Sildenafil i tadalafil zostały początkowo odkryte jako leki rozszerzający naczynia ciał jamistych prącia, co wykorzystano w leczeniu zaburzeń erekcji u mężczyzn (znany pod nazwą komercyjną Viagra). Działanie farmakologiczne obu leków jest podobne i polega na zwiększeniu wewnątrzkomórkowego stężenia cGMP, co prowadzi do zwiększenia stężenia tlenku azotu. Zwiększenie stężenia tej substancji ma działanie hamujące proliferację komórek mięśni gładkich naczyń i wywołuje ich rozkurcz. Wykazano skuteczność sildenafilu i tadalafilu u chorych z TNP. Leki są zarejestrowane w leczeniu TNP, odpowiednio pod nazwami handlowymi Revatio i Adcirca. Sildenafil jest stosowany w formie tabletek po 20 mg trzy razy na dobę, a tadalafil w dawce 40 mg raz dziennie. Leczenie jest zazwyczaj dobrze tolerowane, a rzadkie działania niepożądane są często przejściowe i związane z rozszerzeniem naczyń (bóle głowy, zaczerwienienie twarzy, krwawienie z nosa, spadek ciśnienia systemowego krwi).

Riociguat (Adempas) to niezależny od tlenku azotu stymulator cyklazy guanylowej odpowiedzialnej za produkcję cGMP. Jego działanie jest podobne do tlenku azotu, substancji produkowanej przez śródbłonek naczyń, a efektem działania jest rozszerzenie naczyń krwionośnych, zahamowanie proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń i agregacji płytek krwi. Wydaje się, że może być bardziej skuteczny niż działające na tym samym szlaku metabolicznym sildenafil i tadalafil. Wykazano w badaniach klinicznych skuteczność tego w leku w leczeniu tętniczego i zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Lek podaje się w tabletkach, trzy razy na dobę, w stopniowo zwiększanych dawkach od 0,5 do 2,5 mg. Obecnie trwa proces starania się o objęcie riociguatu refundacją.

W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp badań nad nowymi lekami u chorych z TNP, zarówno nad nowymi lekami ze znanych już trzech głównych grup, jak i lekami o zupełnie nowym, potencjalnie korzystnym mechanizmie działania.

Selexipag – jest to doustny lek pobudzający receptor dla prostacykliny. W badaniu klinicznym GRIPHON wykazano jego skuteczność w ograniczaniu częstości niekorzystnych zdarzeń (zgon, pogorszenie przebiegu TNP zarówno w monoterapii, jak i leczeniu skojarzonym. Obecnie trwa proces rejestracji leku.

Leczenie skojarzone to jednoczasowe stosowanie kilku leków celowanych na tętniczki płucne, czyli leków z grupy prostanoidów, inhibitorów receptorów dla endoteliny, inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 i/lub nowych substancji. leczenie skojarzone polega na kojarzeniu leków z różnych grup, różniących się mechanizmem działania. Leczenie skojarzone stało się obecnie standardem postępowania w wielu ośrodkach specjalistycznych zajmujących się leczeniem pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym, także w Polsce, ale badania nad skutecznością, bezpieczeństwem i skutkami odległymi takiego postępowania nadal trwają. Program lekowy Narodowego funduszu Zdrowia dla chorych z Tętniczym Nadciśnieniem Płucnym Obecnie w Polsce dla chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym dostępny jest Program Lekowy Narodowego Funduszu Zdrowia, w całości refundowany, a więc bezpłatny dla pacjentów w nich uczestniczących. Program Lekowy Narodowego Funduszu Zdrowia jest prowadzone przez kilkanaście ośrodków kardiologicznych w Polsce. Program umożliwia stosowanie leków celowanych na tętniczki płucne w określonych wskazaniach i według ściśle określonego schematu. Program dostępny jest obecnie dla pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym w klasie czynnościowej III i IV wg NYHA/WHO. Programy lekowe wymagają dobrej współpracy pomiędzy pacjentem i lekarzem prowadzącym, systematycznych wizyt kontrolnych w ośrodku prowadzącym, które mają na celu nie tylko ocenę odpowiedzi na stosowane leczenie, ale także ocenę możliwych skutków ubocznych terapii. o modyfikacji leczenia decyduje zawsze lekarz, biorąc pod uwagę stan kliniczny pacjenta, odpowiedź na dotychczasowe leczenie i wyniki badań dodatkowych. Trwają starania o rozszerzenie leczenia pacjentów w programie lekowym NFZ o możliwość leczenia chorych w II klasie czynnościowej wg NYHA/WHO oraz włączenie do programu nowych leków, takich jak np. macitentan i epoprostenol. (lipiec 2014)